岫政办发〔2018〕90号

岫岩满族自治县人民政府办公室关于印发岫岩满族自治县关于开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动的实施方案的通知

岫政办发〔2018〕90号

各相关部门:

       经县政府同意,现将《岫岩满族自治县关于开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动的实施方案》印发给你们,请结合实际,认真贯彻落实。

 

岫岩满族自治县人民政府办公室

2018年11月28日

 

岫岩满族自治县关于开展打击医疗保

险欺诈骗保专项行动的实施方案

       为严厉打击医保欺诈骗保,规范医疗服务行为,维护医保基金安全,按照《鞍山市人民政府办公厅印发关于开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动实施方案的通知》(鞍政办明电〔2018〕25号)要求,我县全面开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动(以下简称“专项行动”),特制定本实施方案。

       一、目标任务

       以欺诈骗保行为为重点,坚决打击医疗保障领域各类违法违规问题,严厉惩处欺诈骗保的组织者和参与者,严格加强医保基金管理,堵塞监管漏洞。利用1个半月时间,集中对全县定点医药机构开展“专项行动”,形成打击医疗保障领域欺诈骗保行为的高压态势,进一步规范医药机构医疗服务行为,确保医保基金安全稳定运行,维护人民群众的切身利益。

       二、检查范围和重点内容

       利用大数据和智能审核手段,对全县城镇医保和新农合所有定点医药机构的医疗服务行为和医保基金支付使用开展全面排查和集中检查。

       检查内容的重点是骗取、套取医保基金的行为。主要包括:(一)通过虚假宣传、诱导参保人员住院等行为;(二)留存、盗刷、冒用参保人员、社会保障卡等行为;(三)人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;(四)协助参保人员开具药品用于变现;(五)虚记、多记药品、耗材、诊疗项目等行为;(六)串换药品、器械、诊疗项目等行为;(七)分解收费、超标收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;(八)不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为;(九)医疗服务行为和医保基金支付使用存在的问题和漏洞;(十)近年来审计、监督检查等工作中发现的问题和已查处案件。

       三、工作步骤

       (一)全面排查阶段(11月27日--122日)。充分运用医保数据分析、智能审核、群众举报、明察暗访等手段,对定点医药机构医保(新农合)基金的支付使用情况进行深入分析,掌握疑点信息,锁定重点检查对象。

       (二)集中检查阶段(123日-12月24日)。结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索,彻查定点医疗机构在医疗服务过程中存在的违法违纪行为,特别是将有组织欺诈骗取医保基金的违法犯罪行为列为打击重点,集中检查,不留死角。

       (三)依法处理阶段(12月25日---12月29日)。对查实的违法违规案例,根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医保服务协议的,对医疗机构主要负责人和违规参保人员进行约谈训诫教育,严格按协议违规条款处理;对违法医疗机构依法给予行政处罚,解除医保服务协议;对违法个人勒令退回骗取的医保基金,并处以罚款;涉嫌犯罪的,依法移送公安机关。对检查中发现相关机构和部门不作为、慢作为、乱作为等违纪问题的,有责必究,严肃问责;对涉嫌贪污贿赂、失职渎职等职务违法犯罪的,依法移送纪委监委。认真总结专项行动结果,整理违法违规案例,公开曝光,形成强大宣传舆论氛围。

       四、相关要求

       (一)加强组织领导。我县成立“专项行动”领导小组,组长由县委常委、常务副县长王鹏林和副县长高海莹担任。县人力资源和社会保障局、县审计局、县人力资源事务服务中心、县卫生和计划生育局主要负责同志担任副组长,相关单位分管负责同志任小组成员,同时,各成员单位确定具体联系人。领导小组办公室设在县人力资源和社会保障局,王吉亮同志兼任办公室主任。

       (二)明确职责分工。县人力资源和社会保障局牵头负责制定“专项行动”工作方案并由县人力资源事务服务中心负责具体组织实施;县卫生和计划生育局除了作为新农合主管部门配合实施外,要进一步规范全县医疗机构的医疗服务行为,督促医疗机构配合专项行动,加强对医疗机构行为的监督管理和检查;县公安局要依法受理有关部门移送的欺诈骗保等涉嫌犯罪案件线索并立案侦办;县市场监督管理局要全面彻查药品耗材供销存情况,为专项行动提供有力的技术支撑。各成员单位要抽调人员组成专门工作队伍,共同开展检查工作。

       (三)加大打击力度。在我县前期开展基本医疗保险医疗服务专项治理工作的基础上,继续加大打击力度,强化对医疗服务行为的监管和约束,强化对医保基金的监督管理。对存在问题的医疗机构勒令停业整改,性质严重的依法吊销营业执照,对涉嫌违法违规的医务人员依法取消行医资格;对发现涉嫌犯罪线索的,要迅速依法移送公安机关立案;对已立案侦查的,要集中力量,迅速查实,从严从快惩处。

       我县举报投诉电话设在县人力资源事务服务中心,电话号码为0412-7800982,并向社会公布。

       (四)建立长效机制。要坚持依法打击与源头治理并重,对发现的问题认真剖析,严查医保基金监督管理中存在的问题和短板,有针对性地完善相关制度。医保经办机构要以此次“专项行动”为契机,进一步加强对经办服务关键岗位、重点环节的日常监督和管理,弥补医保经办工作环节存在的漏洞,完善医保基金监管工作机制,强化审计工作,维护医保基金安全稳定运行。

       各相关部门和单位要举一反三,在开展医保基金专项检查的同时,还要对城镇企业职工基本养老保险基金、城乡居民基本养老保险基金、机关事业单位基本养老保险基金、失业保险基金、工伤保险基金等管理使用情况进行全面排查,针对排查中发现的问题和漏洞,提出加强监督管理具体措施。

附件:

       1、岫岩满族自治县打击医疗保险欺诈骗保专项行动领导小组名单

       2、岫岩满族自治县打击医疗保险欺诈骗保专项行动领导小组联系人名单

 

附件1:

 

岫岩满族自治县打击医疗保险欺诈骗保

专项行动领导小组名单

 

        组  长:王鹏林  县委常委、常务副县长

                    高海莹  县政府党组成员 

        副组长:王吉亮  县人力资源和社会保障局局长     

                     曲永明  县审计局局长                            

                     韩明伟  县人力资源事务服务中心主任

                     王胜喜  县卫生和计划生育局党组副书记      

       成   员: 姜志峰  县人力资源和社会保障局党组副书记       

                     赵乘海  县卫生和计划生育局副局长         

                     宋英亮  县市场监督管理局副局长       

                     田弟光  县公安局副局长                

                     于长久  县审计局副局长              

                     刘生民  县人力资源事务服务中心副主任

                     宫  铭  县人力资源事务服务中心副主任

       领导小组办公室设在县人力资源和社会保障局,办公室主任:王吉亮(兼)。

 

附件2

 

岫岩满族自治县打击医疗保险欺诈骗保

专项行动领导小组联系人名单

 

       一、总联系人

       刘生民   联系电话:0412-7800982   13942252002

       二、成员单位联系人

       孙  伟   县人力资源和社会保障局基金监管科负责人

       朱  红   县卫生和计划生育局中医科科长、医政科副科长

       刘晓智   县市场监督管理局药品检验科科长

       邹吉铎   县公安局内保管理大队队长

       宋胜利   县审计局行政事业科科长

       刘生民   县人力资源事务服务中心副主任    

香港管家婆彩图2019年